一、出臺辦法的目的

為實現我市醫療保險與醫療救助“一站式”即時結算，使醫療保險與醫療救助政策有效對接，充分發揮醫療保障制度的綜合效能，為困難群眾提供更便利的服務，有效解決因病致貧、因病返貧難題，最大限度減輕困難群眾醫療費用負擔。

二、醫療救助“一站式”結算範圍

結合我市實際，醫療救助“一站式”結算的範圍，指救助對象在我市定點醫療機構門診和住院治療，或在異地就醫聯網結算醫療機構住院所發生的醫保政策範圍內的醫療費用，除現行屬於基本醫療保險、地方補充醫療保險和重特大疾病補充醫療保險範圍內的費用外，進一步將醫療救助費用納入記賬範圍。

三、醫療救助“一站式”結算服務對象

我市醫療救助“一站式”結算服務對象由民政部門負責確認，包括本市戶籍已參加我市基本醫療保險的特困人員、非集中供養的孤兒、最低生活保障對象和低收入家庭成員。

特困人員，是指具有本市戶籍，無勞動能力、無生活來源且無法定贍養、撫養、扶養義務人或者其法定贍養、撫養、扶養義務人無贍養、撫養、扶養能力的老年人、殘疾人以及未滿16周歲的未成年人。

最低生活保障對象，是指具有本市戶籍，家庭成員月人均收入低於本市當年最低生活保障標準的家庭成員。

低收入家庭成員，是指具有本市戶籍，家庭成員月人均收入高於本市當年最低生活保障標準，但低於本市當年最低生活保障標準1.5倍的家庭成員。

非集中供養的孤兒，是指各區散養的孤兒。

四、醫療救助“一站式”結算流程

通過資訊共用，民政部門將醫療救助“一站式”服務對象資訊推送到醫保資訊系統，並做好人員標識。服務對象在我市定點醫療機構門診和住院治療，或在異地就醫聯網結算醫療機構住院，結算時只需持個人社保卡刷卡記賬，即可實現將基本醫療保險、地方補充醫療保險、重特大疾病補充醫療保險和醫療救助費用納入記賬範圍，同步結算。記賬費用由醫療保障經辦機構與醫療機構進行結算，屬於個人負擔的部分，由個人與定點醫療機構直接結賬。

五、醫療救助“一站式”結算標準

醫療救助“一站式”結算標準包括救助比例和年度封頂線兩部分。特困人員、非集中供養的孤兒救助比例為100%，最低生活保障對象、低收入家庭成員救助比例為80%，與各區原醫療救助比例一致，但各區原設定的醫療救助年度封頂線各不相同。經充分徵求各區有關部門的意見，綜合分析近幾年醫療救助對象年度實際的救助金額，統籌設定醫療救助“一站式”結算年度封頂線為15萬元，盡可能保障服務對象醫療費用需求。

六、特殊情況

正常情況下，救助對象在我市定點醫療機構門診和住院治療發生的醫療費用，屬於醫療救助金支付的部分，直接由定點醫療機構按規定刷卡記賬，但以下兩種情況，需要先墊付現金，並提供相應的解決途徑：

（一）因就診的定點醫療機構發生系統故障、社會保障卡損壞或補辦期間不能記賬的，或已參加我市醫療保險但因困難人員名單未及時獲取等特殊原因未能進行“一站式”結算的服務對象，其醫療費用先由個人墊付，再向就診的定點醫療機構申請退費補記賬，或者到醫療保障經辦機構申請費用審核報銷。

（二）在實現省內和跨省異地住院醫療救助“一站式”結算前，服務對象在異地就醫聯網結算醫療機構住院所產生的醫療費用，先由個人墊付，再到我市醫療保障經辦機構申請費用審核報銷。